Zamestnanec domova, ktorý sa staral o ženu vyšetrovateľom uviedol, že 3. januára oznámila sestre, že žena nedýcha a nemá pulz. Tá sa následne snažila nahmatať pulz, no neúspešne. Pokračovala v posudzovaní ženy asi päť minút a potom ju vyhlásila za mŕtvu. Oficiálne však toto vyhlásenie podali až 90 minút po prvom hlásení zamestnanca.
Oddelenie inšpekcií a odvolaní zistilo, že centrum starostlivosti neposkytlo primerané pokyny na zabezpečenie poskytovania primeranej starostlivosti a služieb ešte predtým, ako bola žena vyhlásená za mŕtvu. Výkonná riaditeľka centra uviedla, že sa o svojich obyvateľov dôkladne starajú. Dodala, že všetci ich zamestnanci sú profesionáli a absolvujú pravidelné školenia. Toto tvrdenie avšak vyvracia pokuta z roku 2022, ktorá im bola udelená, pretože až 5 pracovníkov nebolo dostatočne vyučených, aby vykonávalo danú prácu.