Čo by sa stalo, keby poisťovňa schválila liečbu pacientovi, ktorý jej kritéria nespĺňa?
Indikačné medicínske kritéria, podľa ktorých sa každá žiadosť posudzuje, určujú, kedy liek zaberie a kedy nie. Nevytvára ich poisťovňa, ale odborníci v danej oblasti a pri ich zostavovaní vychádzajú z klinických štúdií, ktoré sa robili, keď sa liek pripravoval na vstup na trh. Ak pacient nespĺňa kritéria, je možné, že v jeho prípade nebude účinný, alebo, čo je ešte horšie, môže jeho zdravotný stav skomplikovať. Preto neplatí rovnica: rovnaká diagnóza = rovnaký liek. To, čo jednému pomôže, inému pacientovi s rovnakou chorobu pomôcť nemusí, práve naopak.
Ošetrujúci lekár nevie prínos liečby vyhodnotiť skôr ako žiadosť o liečbu pošle poisťovni?
Práveže vie. Veľakrát sa však stretávame s tým, že žiadosť o daný liek ošetrujúci lekár vypisuje pod nátlakom pacienta a rodiny. Nie z presvedčenia, že je pre daného človeka vhodným riešením. Čierneho Petra tak má v rukách opäť poisťovňa, ktorá musí rodine vysvetliť, že tento liek už pacientovi nepomôže. Poisťovňa musí myslieť aj na ostatných pacientov. Ak by schválila drahý liek pacientovi aj v prípade, keď je zrejme, že v štádiu jeho ochorenia mu už nepomôže, alebo mu predĺži život iba o pár týždňov, išlo by o neefektívne vynaložené peniaze, ktoré poisťovňa mohla využiť na liečbu pre iného pacienta. A to efektívnejším spôsobom.
Vie si vôbec poisťovňa vytvoriť finančný rezervu na inovatívnu liečbu? Logicky, ak niekde pridávate, tak niekde musíte ubrať. Nie je to tak ?
Verejne zdravotné poistenie je solidárny systém financovania zdravotnej starostlivosti. Ak ja som dnes zdravý a pracujúci poistenec, tak svojimi odvodmi sa skladám na liečbu všetkým, ktorí ju potrebujú. Preto je dôležité, aby štruktúra poistného kmeňa bola vyvážená s dostatočným počtom zdravých poistencov, ktorí sa skladajú na liečbu terajším pacientom. Je treba pripomenúť, že málokto si vie zafinancovať liečbu zo svojich financií, preto je kľúčová solidárnosť.
